14. 自己经历车祸、被打、灾难之后，别指望出事后马上做的一次性心理晤谈；过了一个月噩梦、闪回、提心吊胆还很重的，去精神科做创伤聚焦的心理治疗

国家卫生健康委《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》写明，经历精神创伤的人平均约 8% 会发展成创伤后应激障碍。核心表现有三类。一是噩梦、闪回，出事的情景反复冒出来。二是躲着不碰和这件事有关的话题、地方和人。三是一直警觉，容易受惊、失眠。症状持续超过 1 个月，并且严重影响家庭、学习或工作，才下这个诊断。规范在急性应激障碍一节写，大多数人经过自我调整或急性期危机干预就恢复正常。治疗效果看一篇 2020 年的汇总，共 114 项抽签分组的试验、8171 人。创伤聚焦的认知行为治疗和等候治疗或常规处理比，SMD −1.32（95% CI −1.57 到 −1.08，可信范围），证据质量中等。眼动脱敏与再加工（EMDR）是 −1.23（−1.69 到 −0.76），证据质量低。SMD 和 d 是同一把尺子，0.8 以上算大，两种都超过这条线。普通的支持性咨询和等候比，没看出差别（−0.43，−0.90 到 0.04）。同一组作者 2013 年的 Cochrane 综述有 70 项试验、4761 人，方向一致。创伤聚焦的认知行为治疗是 −1.62（−2.03 到 −1.21），EMDR 是 −1.17（−2.04 到 −0.30）。但那次评的证据质量很低。英国 NICE 2018 年指南是这样安排的。出事一个月内症状就很重的成人，提供个体的创伤聚焦认知行为治疗。一个月后确诊或症状明显的，同样提供，一般做 8 到 12 次。不是战争造成的创伤，满 3 个月还没好的，也提供 EMDR。症状轻、够不上诊断的，头一个月先观察，一个月内约好复查。国内规范列的心理治疗也是这几种：延长暴露、认知加工治疗和 EMDR。出事后马上做的一次性晤谈，看三份材料。Cochrane 2002 年汇总 11 项试验，单次的个别晤谈没减轻痛苦，也没防住创伤后应激障碍。3 到 5 个月时 OR 1.22（0.60–2.46），没有差别。其中一项试验跟到 1 年，做过晤谈的人得这个病的风险反而更高。OR 2.88（1.11–7.53），约 2.9 倍。作者的结论是，别再强制给受创的人做晤谈。另一项试验找的是车祸后住院的病人，抽签分组。3 年后，晤谈组的精神症状、坐车时的焦虑、疼痛、身体问题、整体生活能力和经济问题都明显更差。一开始闪回和回避就重的人，做过晤谈的 3 年后还有症状，没做的恢复了。NICE 指南明确写，不要为预防或治疗创伤后应激障碍提供以心理为主的晤谈。理由是个别做、集体做都没看出好处，还有比不做更差的迹象