26. 长期失眠（一周三晚以上、拖了三个月以上）先做失眠的认知行为治疗，别一上来就长期吃安眠药

国家卫健委 2020 年的诊疗规范按国际分类写了失眠障碍的诊断要点。一是入睡难、睡着后容易醒或者早醒。二是白天累、困，做事受影响。三是这些情况每周至少 3 次、持续至少 3 个月。不到 3 个月的叫短期失眠障碍。规范把失眠的认知行为治疗定为一线治疗。它包括睡眠限制、刺激控制、认知治疗、放松训练和睡眠卫生 5 部分，一般 6 到 8 周一个周期。规范说它和吃药的短期效果相当，长期看好过吃药。规范还写明，安眠药连续吃一般不超过 4 周，要接着吃就每月评估一次。美国医师协会 2016 年的指南强烈推荐：慢性失眠的成人，都先做这种治疗。单做它不管用，再和医生商量要不要短期加药。一项分析把 20 项随机对照试验、1162 人合起来算（荟萃分析）。做完治疗，入睡时间缩短 19.03 分钟（95% CI 14.12–23.93，可信范围）。睡着以后又醒着的时间少 26.00 分钟（15.48–36.52）。躺在床上真正睡着的比例（睡眠效率）高 9.91%（8.09%–11.73%）。总睡眠时间只多 7.61 分钟，没有统计学意义（−0.51 到 15.74）。各项研究都没有报告不良后果。另一项分析汇总了 30 项随机对照试验，看效果能撑多久。和没做治疗的人比，失眠严重程度的改善随时间变小。3 个月时 g = 0.64，6 个月 0.40，12 个月 0.25。效果逐渐变弱，但作者认为一年内仍有临床意义。在网上做的，一项分析把 11 项随机对照试验、1460 人合起来算。各项睡眠指标都有改善，效果大小 g 从 0.21 到 1.09。作者说这和当面做的效果相当，疗程越长、有人跟进越多，效果越大。另一项 1711 人的网上随机试验，对照组只拿到睡眠卫生资料。做数字化治疗的人，睡眠相关的生活质量大幅改善，白天的身体状况和心理状态小幅改善。再看安眠药。一项分析汇总了 24 项随机对照试验、2417 名 60 岁以上的失眠者。每项试验都至少连吃 5 晚。和安慰剂比，吃药的人总睡眠时间多 25.2 分钟，夜里醒的次数少 0.63 次。每 13 人吃药，有 1 人睡眠质量变好。每 6 人吃药，就有 1 人出副作用（NNH 6，4.7 到 7.1）。记忆、思维方面的副作用是吃安慰剂的 4.78 倍（OR 4.78，1.47–15.47）。白天疲劳是 3.82 倍（OR 3.82，1.88–7.80）。